ネット上で同意書のPDFファイルを見つけました。
A4の用紙に印刷してご利用ください。

医師に記入していただいてから二週間以内に最初の鍼灸治療を
開始してください。

http://www.sanryou.com/kenkouhoken/hari_doisyo.pdf


健康保険では神経痛、頸腕症候群、頸椎捻挫後遺症、腰痛、五十肩、リウマチ、
及びそれらに類似する疾患かつ、一回、1500円の療養のみが鍼灸保険対象となります。
保険以上の鍼灸施術を受けるためには追加料金が必要です。

交通事故等で保険会社が認めた場合は保険会社の全額負担で針灸治療を受けることが可能です。
詳しくは当院にご相談ください。